Першопрохідці медичної реформи

Майже за тиждень в Україні розпочнеться другий етап реформування первинної ланки медицини. До трьох комунальних медзакладів-першопрохідців Харківщини, які отримали можливість фінансуватися по-новому, долучаться ще 56 установ, що встигли стати комунальними некомерційними підприємствами. У першу хвилю на Франківщині потрапили чотири медзаклади, на черзі — ще 19. Як виглядає реформа зсередини, чи вже відчули зміни пацієнти і лікарі і з якими першими труднощами стикнулися керівники оновлених медичних центрів?

Перший крок перетворень: декларації

Петро Куриляк, мешканець прикордонного з Росією Вовчанського району і другого за площею на Харківщині, прийшов до Центру первинної медико-санітарної допомоги зі скаргою на підвищений тиск. Декларацію з сімейним лікарем у Вовчанську він підписав ще навесні. 

«Та я ж лікарку 20 років знаю, завжди у неї лікувалися, що її вибирати?» — дивується питанням пенсіонер. 

Це поки єдина зміна з початком медреформи, яку помітив пан Петро.

А от медикам вже є що порівнювати.

«Роботи додалося. Спочатку я працювала як дільничний терапевт. Тепер до мене вирішили перейти люди з інших ділянок. Звичайно, знайомимося з тим населенням, якого не знали. А в цілому, як і раніше, проводимо диспансеризацію, виписуємо рецепти по програмі «Доступні ліки», — перераховує сімейний лікар Лариса Терещенко. 

Жінка працює за фахом майже 30 років. Декларації з нею вже уклали понад 1800 місцевих мешканців. 

Зі стартом кампанії з укладення декларацій 1 квітня у Вовчанському центрі первинної медико-санітарної допомоги декларації підписали 27 тисяч людей. 

«Це приблизно 60% населення. Всього у районі проживають 45 тисяч людей», — говорить Карина Ліца, головний лікар КП «Центр первинної медико-санітарної допомоги Вовчанського району.

Новий механізм фінансування

Вовчанський центр первинної медико-санітарної допомоги, що складається з 18-ти амбулаторій і 29-ти фельдшерських пунктів, став одним з трьох медзакладів Харківської області, що першими підписали договір з Національною службою здоров’я України. 

З 1 липня 149 закладів первинки у 21 області України почали працювати з НСЗУ. Серед них — усі заклади Києва, Вінниці, Полтави, Черкас, Кривого Рогу й Кременчука. 

На Харківщині фінансування через НСЗУ отримують три комунальні медзаклади. Окрім Вовчанського, ще Чугуївський і Нововодолазький центри первинної допомоги.

Боялися скорочень і платних послуг

Керівник Центру первинної медико-санітарної допомоги Вовчанського району Карина Ліца працює у медицині 15 років. Останні п’ять — на посаді головної лікарки. За її спостереженнями, населення Вовчанську до медреформи спочатку ставилося з побоюванням. Пацієнти обговорювали, що послуги можуть стати платними. Медики переживали, чи не буде скорочень.

«Я днями спілкувалася з колегою, сімейним лікарем, яка працює у Харкові. Їхній заклад ще не уклав договір з Національною службою здоров’я, бо в них і досі є подібні побоювання, — ділиться головна лікарка. — Головне, що у нас нині змінилося — це фінансування. Воно зросло».

У Вовчанському центрі медико-санітарної допомоги доклали максимум зусиль, щоб підписати договір з Національною службою здоров’я під час «першої хвилі».

«Які були труднощі? Певно, у тому, що потрібно було перебудовуватися. Чула, що в деяких районах були проблеми з переходом від комунального закладу охорони здоров’я в некомерційне підприємство. Не всюди депутати були згодні з тим, щоб відбувалася така реорганізація, не розуміючи, які можуть бути наслідки. Нас теж розпитували і про пацієнтів, і про долю працівників, але підтримували в реформуванні з самого спочатку», — говорить Карина Ліца.

Перше рішення сесії Вовчанської районної ради щодо реорганізації медзакладу депутати ухвалили у лютому. У травні проголосували за створення Центру первинної медіко-санітарної допомоги Вовчанського району.

Сімейний лікар Тетяна Костенко раніше працювала педіатром. Сьогодні більшість її пацієнтів — діти. Але декларації з нею уклали і дехто з батьків. 

«У нас завжди в дитячій консультації багато пацієнтів. Ми ж не тільки лікуємо тих, хто захворів, але і багато профілактичної роботи проводимо — медогляди, щеплення, — розповідає Тетяна Костенко. — Сподіваємося, з часом зможемо робити більше обстежень, коли придбаємо необхідне обладнання».

Більше коштів — нове обладнання

«Якщо укладаєш договір з Національною службою здоров’я, то отримуєш гроші по «зеленому» і по «червоному» спискам. «Зелений» — це гроші за кількістю укладених декларацій. «Червоний» список — фінансування населення, яке згідно з реєстрацією проживає на території району, але вони ще не підписали договір з лікарем, — пояснює Карина Ліца. — По «червоному» списку нараховують по 240 гривень на людину. По «зеленому» — 370 гривень плюс коефіцієнт в залежності від віку. У підсумку в середньому виходить 500 гривень, тобто різниця становить більше ніж в два рази».

На те, щоб укласти договір з Національною службою здоров’я, Вовчанському центру знадобилося близько тижня. Організаційних питань побільшало під час перехідного періоду. Адміністрація та бухгалтерія мала змінити плани рахунків і організаційну структуру. Постало питання, чи вчасно Національна служба здоров’я переведе гроші на рахунок медзакладу. 

«З 1 липня наш договір почав діяти, а 13 липня гроші були у нас на рахунку, 15-го ми змогли видати працівникам аванс. Коли отримали першу суму, зрозуміли, що у нас грошей стало більше. Якщо до цього у нас бюджет становив 1,2 млн, то у липні отримали 1,5 млн, у серпні — близько 1,6 млн, а у вересні — 1,7 млн грн. Сума щомісяця збільшується відповідно до кількості підписаних декларацій. У підсумку ми трохи накопичили грошей, щоб згодом придбати нове обладнання та комп’ютери», — каже головна лікарка.

З новими комп’ютерами впровадять електронну чергу та онлайн-регістратуру. 

Окрім оргтехніки, у центрі планують закупити нові електрокардіографи, пульсоксиметри, аналізатори холестерину, ваги і зростоміри, а також таблиці Рота для дослідження гостроти зору. Якщо все заплановане придбають, центр зможе розширити перелік безкоштовних послуг. 

Фінансовий план узгоджуватимуть з адміністрацією району. Головна лікарка сподівається, що документи затвердять до 1 жовтня.

Збільшення оплати праці мотивує лікарів

Фінансування медзакладу відбувається не тільки за рахунок коштів наданих Національною службою здоров’я. На потреби Центру виділяють гроші з місцевого бюджету. Ці кошти йдуть, зокрема, на оплату комунальних послуг. Окремо за рахунок місцевих програм підтримки медзакладів Вовчанського району фінансуються ремонти амбулаторій та фельдшерських пунктів, а також придбання автомобілів.

«Ніяких нових платних послуг ми не вводили. Хіба що по закону ми можемо здавати частину приміщень в оренду чи надавати медичні послуги іноземцям. Для цього їм потрібно укласти договір в бухгалтерії. У нас є пацієнти — громадяни Росії, небагато. Найчастіше це люди, які живуть тут, але й досі не отримали посвідку на проживання, тому не можуть підписати декларацію. Це особливості прикордонного району», — зазначає Карина Ліца.

У Центрі первинної медико-санітарної допомоги Вовчанського району працюють 200 людей, з них 21 на посаді «сімейний лікар». Керівниця закладу запевняє: мова про скорочення штату не йде. Навпаки, у Центрі — дефіцит сімейних лікарів. Згідно з розрахунками їх має бути 43. В наступному році планують переглянути штатний розклад. 

«Частину грошей з бюджету розвитку вирішили направити на премії. Їх отримали майже всі лікарі та медсестри. На ці цілі виділили близько 120 тисяч гривень. У липні найбільші премії отримали 6 осіб, в серпні — 8. Лікарі, які уклали максимальну кількість договорів з людьми, — 1800, отримали додатково по 3 тисячі гривень. Ті, хто набрав більше 1000 чоловік, по 1,5 тисячі, — розповідає керівниця. — Зарплатня лікаря була 10 873, а в липні стала 13 873. Якщо лікар без категорії і без стажу — 5727, а в липні — 8727. Медсестри 5 тисяч гривень отримували, а стали — близько 6. Це мотивує людей працювати краще». 

Як гроші «йдуть» за пацієнтом

«Раніше субвенція надходила з розрахунку на населення і розподілялася між закладами «валовим методом»: поліклінічні — виходячи з кількості відвідувань, стаціонарні — виходячи з ліжкового фонду, незалежно від того, ефективно він використовувався чи ні», — роз’яснює радник заступника голови Харківської облдержадміністрації Олександр Галацан. 

Медреформа впроваджує принцип «гроші йдуть за пацієнтом». 

«Починаємо з пацієнта, з його рішення обрати лікаря і з підписання декларації. Декларація є тим «векселем», організаційним й одночасно фінансовим документом, що забезпечує надходження грошей, виділених державою саме цьому пацієнту, конкретно мені. Я наприклад, підписав договір з лікарем 11-ї полікліники Московського району, який живе у нашому будинку. Нам так зручно», — каже Галацан.

Наприкінці червня заступниця начальника Управління охорони здоров’я Галина Сіроштан в ефірі Харківської філії Суспільного мовлення повідомила про гальмування реформи первинної медицини в деяких районах області.

«На жаль, є декілька центрів, які ще не прийняли остаточного рішення. Чомусь депутати районних рад остаточно не прийняли рішення. Я думаю, що ми все-таки досягнемо консенсусу», — висловила сподівання Сіроштан. 

«Саботаж — ні. Але якісь застереження звучать, є застереження й у органів місцевого самоврядування. Але я думаю, все це можна побороти, — коментує Галацан. — Я чую деякі нотки, які дійсно відображають ряд побоювань: скорочення штатів, потужностей, порушень взаємодії або насильницьке впровадження якихось платних форм. Особливо в місті, не в сільській місцевості, наполегливо мусуються чутки… Навпаки ніхто скорочувати не збирається. Лікарів укомплектували, зібрали нормальні робочі колективи, і зараз всі набирають пацієнтів». 

Один госпітальний округ замість семи

До кінця не визначеним лишається питання формування госпітальних округів на Харківщині. Метою цієї складової реформи є впорядкування мережі медзакладів. 

Робоча група з формування госпітальних округів при ХОДА від початку затвердила формулу з семи госпітальних округів.

«Це була формула «6+1», де місто Харків виділяється в окремий госпітальний округ, а райони області — пропорційно за кількістю населення, враховуючи медичну інфраструктуру, зберігають мережу лікувальних закладів всіх рівнів та загальних маршрутів пацієнтів», — розповідає заступник голови ХОДА Михайло Черняк. 

За цей варіант проголосували депутати Харківської облради. Але Кабмін його відхилив. 

«Кабмін нас не підтримав, говорячи про те, що ми не витримали чіткої процедури створення госпітальних округів. Складно, як рекомендував у свій час Кабмін, розділити область на чотири госпітальні округи, в один з яких увійдуть місто Харків, Харківський район, Чугуївський район, Дергачівський район. Одразу концентрація людей, лікувальних закладів, повний перекіс у порівнянні з тими округами, де немає ані обласного центру, ані потужних районів, як ті, які я перерахував. Це вносить дисонанс», — коментує Черняк.

Робоча група переглянула план. І врешті на сесії 30 серпня затвердили рішення про створення одного госпітального округу.

«Це дозволить нам простежити рух пацієнтів, рух грошей за пацієнтами. На цьому рівні ми побачимо рух в рамках первинного рівня, потім на вторинному рівні надання медичної допомоги. Ми працюємо над маршрутизацією всіх цих процесів. На сьогодні можна сказати, що ця схема тимчасова, щоб усі процеси були керовані», — каже віце-губернатор.

В ХОДА запевняють: на пацієнтів система не вплине. 

«Один округ може бути перехідним, а, може, й ні. Подивимося за результатами аудиту, відпрацювання маршрутів, взаємодії з усіма ланками медичної допомоги», — пояснює Галацан.

Як привертали увагу пацієнтів на Франківщині

Серед тих, хто встиг заскочити у перший потяг медреформи влітку, було чотири медичні заклади Франківщини: в Коломиї, Калуші, Тлумачі й Брошнів-Осаді.

Про реформу спілкуємося з директором КНП «Коломийський міський центр первинної медико-санітарної допомоги» Володимиром Мельничуком.

«Міський центр первинної допомоги створили ще в 2014 році, й тоді зробили 80% роботи: сформували амбулаторії, поетапно розселили лікарів наближено до мікрорайонів. Починали зі скромного медичного автопарку і одного електрокардіографа. Сьогодні ж майже всі кабінети медиків автоматизовані, лікарі мають відповідне обладнання. Те, що є зараз — нарощували поетапно», — розповідає керівник центру Володимир Мельничук. 

Статус некомерційного підприємства здобули у травні, однак підготовку розпочали за три місяці до цього. 1 червня центр уклав договір з Національною службою здоров’я України.

«Готувалися до цього ще від квітня, тоді мали 40-45% населення, які звернулися та обрали свого лікаря», — наголошує Мельничук.

Щоб привернути увагу громадян, працівники закладу влаштували ярмарок здоров’я. Жителі могли познайомитися зі своїми медиками і поставити їм питання. Після двох вікендів акції лікарі підписали майже 5 тисяч декларацій з пацієнтами.

«Маючи 45% задекларованого населення станом на червень, в липні ми доплюсували бюджет закладу майже на мільйон гривень. Якщо раніше з субвенції отримували 1 мільйон 300 тисяч, а це ледь дозволяло існувати, то в липні Національна служба перерахувала нам трохи більше двох мільйонів гривень. Наразі при задекларованих 50% населення, щомісяця маємо плюс мільйон до суми бюджету, що був раніше», — розповідає про підвищення фінансової спроможності закладу керівник.

Володимир Мельничук сподівається, що коли відсоток підписаних декларацій з пацієнтами зросте хоча б до 80%, заклад зможе вийти на фінансування в межах 3 мільйонів щомісяця. 

«Підійшовши до реформи з холодними головами ми були готові, що підвищення зарплатні відчуємо восени чи навіть на початку наступного року, проте горді з того, що вдалося підняти зарплатню медикам вже з серпня», — розповідає керівник.

Поки діє старий колективний договір, медикам виплатили ту ж зарплатню, однак суттєво підняли премії. Лікарі-передовики отримали до 15-ти тисяч гривень.

«Поки ми вибрали середній показник премій, який дозволить з надходжень ще дообладнати заклад. Залишили всі минулі доплати за категорійність лікаря і стаж. Колективно прийняли рішення зберегти те, що було. З новацій — медик сам може обрати: з однією чи двома медичними сестрами працювати, від усього цього й залежатиме кінцевий дохід, — пояснює керівник і наводить приклад. — Педіатр, яка одна з перших уклала 100% декларацій (для дитячого лікаря — максимум 900), має 25 років стажу і працює з однією медсестрою, в серпні отримала 17 тисяч гривень нарахувань, на руки – 14-14,5 тисяч. До цього її дохід складав 6-7 тисяч гривень. Зарплатня її медсестри теж зросла вдвічі — до 8 тисяч гривень».

Загалом у закладі працює 45 лікарів дільничної медичної служби, вісім з них вже уклали 100% декларацій. В самому центрі працює близько 200 працівників.

«Не всі отримали такий суттєвий ріст в доходах, хтось мав плюс 1,5 тисячі гривень. Та це стимул лікаря працювати на дільниці», — певен Володимир Мельничук.

Додаткові кошти спрямовуватимуть на дообладнання робочих місць лікарів, в майбутньому у Центрі планують закупити електрокардіографи. Окрема тема — ремонти. Частина центрального корпусу закладу потребує капітального оновлення.

Плече місцевої влади і перші проблеми

Окрім зростання зарплат, реформа передбачає перехід закладу на спрощений механізм при розрахунках комунальних витрат, купівлі розхідних матеріалів, медикаментів.

В ідеалі заклад має самостійно покривати всі свої потреби. Однак у процесі становлення реформи міські бюджети ще мають підставляти медикам плече. 

Коломийський міський центр первинної медико-санітарної допомоги вже стикнувся з проблемою: міськрада відмовилася фінансувати витрати на енергоносії.

«Міська влада неправильно трактувала реформу. Депутати розцінили, що заклад змінив статут на некомерційне підприємство й відмовили нам у фінансуванні навіть енергоносіїв, які до кінця 2019 зобов’язані покривати місцеві бюджети. Якщо влітку це ще було не так відчутно, то восени це завдасть нам суттєвого удару. Наразі питання вдалося залагодити з депутатами й сподіваюся, що на наступній сесії вони проголосують і додадуть грошей з бюджету», — пояснює Мельничук.

На порядку денному — ще одне питання: отриманням пільгових медикаментів, вартість яких відшкодовувала держава. 

«Є постановa Кабміну №1303, яка регламентує безкоштовний чи пільговий відпуск медикаментів для пільгових категорій населення за кошти місцевого чи державного бюджету. З 2014 року на цю постанову ми нарощували кошти з субвенції держбюджету, на первинну ланку виділяли до мільйона гривень. Люди відчували, що мали механізм отримати безкоштовні ліки. З переходом на некомерційну установу Національна служба наголошує, що виконання цієї постанови є повноваженням місцевих рад. Якщо, до прикладу, в Калуші з цим проблем не було, то в нас вже постала. Наразі на черзі отримати медикаменти близько ста людей. На виконання програми потрібно 100-200 тисяч гривень на місяць, а місцева влада виділяє лише 40 тисяч. Як місто з цим впорається — прогнозувати важко», — стверджує Мельничук. 

Ейфорія високих зарплат мине, і наступлять суворі будні, вважає голова комісії з питань охорони здоров’я Івано-Франківської обласної ради Манолій Піцуряк, який очолює Солотвинську районну лікарню.

«З перших промахів, які вже вийшли на гора — програма «Доступні ліки». Некомерційні установи набули статус отримувачів, а не розпорядників коштів, тому наразі не можуть реалізовувати цю програму. Зараз МОЗ в пожежному варіанті якось намагається це питання врегулювати, але хіба не можна було продумати все наперед?» — обурюється Манолій Піцуряк.

З критикою в бік медреформи виступає й керівник Калуського міського центру первинної медико-санітарної допомоги» Богдан Гаврилишин.

Заклад став одним із чотирьох в області, який увійшов у перший етап реформи, однак поки не отримав підвищеного фінансування. В липні Національна служба здоров’я не зарахувала медичній установі 46 тисяч декларацій.

«Національна служба вирішила, що скан-копія паспорта — менш важлива, ніж SMS і не зарахувала нам декларації. Точніше, півтора місяці думала: зараховувати чи ні… Тепер знову підписуємо документи з тими ж людьми, вже ідентифікуючи їх по номеру телефона», — розповідає Гаврилишин. 

«На жаль, виявилося, що заклад вносив декларації в систему на підставі декларацій не затвердженої форми, які були заповнені від руки. Замість того, щоби робити це в електронній системі, як того вимагає Закон. На частині цих «декларацій» взагалі немає підписів пацієнтів. Номери декларацій, які автоматично повинна присвоювати система, вписані в декларацію вручну, — прокоментував інцидент у Facebook голова НСЗУ Олег Петренко. — НСЗУ працює за правилами, однаковими для всіх. Від наших партнерів ми очікуємо прозорості та дотримання норм законодавства».

Наразі медзаклад фінансується по мінімальному тарифу, без застосування вікових коефіцієнтів — 240 гривень за пацієнта. Через це, каже керівник, лікарня втратила 5 мільйонів гривень. Пацієнти коливань не відчули, адже міська влада продовжила фінансувати медзаклад. Втім, дохід медичних працівників залишився незмінним.

«Після того, як декларації будуть укладені у передбачений законом спосіб, заклад зможе отримати оплату за «зеленим списком», — зазначив у свою чергу Олег Петренко. 

Мапа госпітальних округів Франківщини

У 2016 році на Івано-Франківщині створили мапу з п’яти госпітальних округів. На відміну від ситуації на Харківщині, її вже затвердили в МОЗ. Проте поки триватиме реформа первинної ланки медицини, питання госпітальних округів не порушуватиметься, стверджує начальниця відділу організації медичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської обласної адміністрації Галина Собожук.

«Наразі в МОЗ йде мова про розгляд наступного року пілотного варіанту з госпітальними округами в Полтавській області. Після того, як це буде впроваджено, досвід поширюватиметься на інші регіони», — пояснює вона.

Статистика

Майже половина населення Івано-Франківської області вже визначилася зі своїм лікарем. Наразі в області укладено понад 590 тисяч декларацій. 

У Харківській області декларації з лікарями підписали 1,5 млн мешканців. Скільки людей у регіоні ще не визначилися з вибором, сказати важко, констатує Галацан. Офіційно на Харківщині зареєстровано близько 2,4 млн людей. Але з початком бойових дій на Донбасі до Харківської області переїхало близько 1,2 млн переселенців. За останніми даними, офіційно зареєстровані як внутрішньо переміщені особи близько 120 тисяч осіб. 

В другий етап медичної реформи, який стартує з 1 жовтня, увійде ще 19 медичних закладів первинної ланки медицини Франківщини. 27 установ поки залишаються неавтономізованими.

Ще 56 установ Харкова і Харківської області мають почати працювати напряму з Національною службою здоров’я України з 1 жовтня. Неавтономізованими в регіоні залишаються 15 медцентрів. 

До кінця року 2018-го року всі заклади первинки мають змінити статус, виконати базові вимоги і укласти договір з НСЗУ. 

Автори: Надія ШОСТАК, Юлія КАНЮС
Фото: Катерина ВЛАСЕНКО

Спільний проект редакцій «Галицький кореспондента» і «МедіаПорт» здійснюється за підтримки Фонду розвитку ЗМІ Посольства США в Україні. Погляди авторів не обов’язково збігаються з офіційною позицією уряду США.

Читайте також: Нова українська школа: добрі наміри та зірвані дедлайни