Свобода для больниц: как идёт медреформа на Харьковщине

2 июля в Украине стартовала первая волна подписания медучреждениями договоров с Национальной службой здоровья. 7 июня по решению Харьковского облсовета 44 учреждения здоровья в регионе стали коммунальными некоммерческими предприятиями. Ещё раньше, 18 апреля, Харьковский горсовет принял решение об автономизации всех 26 городских поликлиник: коммунальные учреждения здравоохранения преобразованы в коммунальные некоммерческие предприятия. Как проходит автономизация в городе и области и что все эти процессы дадут пациенту, объясняет юристка Харьковской экспертной группы поддержки медреформы Елена Хитрова.

Поликлиники хотят получать больше средств

Главный мотив решения об автономизация — увеличение финансирования. Бюджет поликлиник, которые заключили договор с Национальной службой здоровья, может вырасти в полтора-два раза. Но подписать такой договор бюджетные учреждения не могут — и стало очевидно, что те, кто откажутся от автономизации, останутся далеко позади.

После преобразования и подписания договора с НСЗУ поликлиники будут получать где-то на 15% больше. Если получат 60% деклараций с пациентами — поступления вырастут на 50%. А если подпишут всех-всех (то есть, если каждый врач поликлиники наберет оптимальное количество пациентов (семейный врач — 1800, терапевт — 2000, педиатр — 900) — поступления могут увеличиться вдвое. Но не все пациенты спешат подписывать декларации. Этим процессом тоже нужно управлять и заниматься, это неизбежное последствие автономизации.

В Харькове каждый пациент — на вес золота

Пациенты уже несколько месяцев спрашивают: когда можно подписывать декларации? Некоторые поликлиники предлагали подписать их ещё до автономизации, но неавтономизированная поликлиника всё равно не могла перейти на новую систему финансирования и получать деньги за каждого выбравшего её услуги пациента.

Известны случаи, когда в поликлиниках пугают: если человек не подпишет декларацию со своим участковым врачом, он вообще не получит медобслуживания. Это неправда: если врач исчерпал свой лимит деклараций, можно подписать её с любым другим, даже в другом районе или городе. Кроме того, если пациент ещё не выбрал врача и не подал декларацию, он может получать медицинскую помощь, как обычно, в медучреждении по месту своей регистрации, ведь оно продолжает за него получать деньги.

Ещё на дверях врачебных кабинетов появились синие наклейки «Тут можна обрати свого лікаря». Их выдают медучреждениям, которые подключены к электронной системе здравоохранения, но это не означает, что все они подписали договор с НСЗУ, это стоит уточнять. Подключение к e-health — условие необходимое, но недостаточное. После регистрации врача в системе он или его медучреждение должны заключить договор с НСЗУ (а для этого, напомню, медучреждение должно автономизироваться), и только тогда врач сможет оказывать медицинскую помощь пациентам, которые его выбрали. Проверить  список договоров можно на сайте НСЗУ — найдите там своё медучреждение.

Конечно, врачи могут лечить вас и без заключения договора с НСЗУ, за свой счёт. Если вы выбрали врача, который ещё не заключил договор с НСЗУ и при этом работает не в районе, где вы зарегистрированы, то он деньги за вас не получит. Но некоторые врачи готовы оказывать услуги выбравшим их пациентам из других районов уже сейчас: так устанавливаются отношения. И когда врач подпишет договор с НСЗУ, у него уже будет клиентская база. Но пока что в отношениях между врачом без договора с НСЗУ и «пациентом из другого района» могут возникнуть проблемы с оформлением больничного и вакцинацией.

На трансформацию мало времени

Харьков пока немного отстаёт от области — там аналогичные преобразования проходят уже в 44 учреждениях вторичного и третичного уровня (специализированные, многопрофильные медучреждения, «стационары»). Город пока начал работать только с первичном звеном — поликлиниками. Но, скорее всего, ближе к 2020 году, когда станет очевидно, что процессы преобразований неизбежны, дадут свободу и всем остальным больницам.

В любом случае, это только начало. Преобразования должны происходить в каждом конкретном медучреждении, необходимо изменять принцип мотивации врачей, продумывать планы развития. На это нужно и время, и желание. В области, например, есть три первичных медучреждения, которые с 1 июля будут работать по договору с НСЗУ, — центры первичной медико-санитарной помощи в Чугуевском районе, Новой Водолаге и Волчанске. Они начали процесс автономизации ещё в прошлом году, поэтому оказались впереди всей области. Остальные, даже автономизированые, пока продолжают работать по-старому, но это пока.

Важно помнить, что «вторичка» договоры с НСЗУ пока не подписывает. А для «первичек» будет три «волны» подписания договоров: со 2 июля, с 1 октября и с 1 января. Декларацию врачу можно подать и сейчас, но деньги от НСЗУ по договору врач получит, только когда он будет подписан и вступит в силу.

А время поджимает. Возможность выбора — финансирования по медицинской субвенции либо на основании договоров с НСЗУ — сохраняется только до 1 января 2020 года. Потом уже обязателен переход на договор с НСЗУ. Если медицинские учреждения всех уровней не автономизируются до этого момента, единственным источником денег для них останется местный бюджет.

Бояться не надо

Например, Дом ребёнка №1 идёт по пути автономизации с 2015 года. Он станет коммунальным предприятием в сентябре, но у главного врача Романа Марабяна уже есть стратегический план. Они сохранят медицинское обслуживание детей с инвалидностью и тяжёлыми заболеваниями и откроют центр реабилитации и паллиативной помощи. Он будет работать и за деньги доноров, и за средства местных бюджетов, физических и юридических лиц. Уже увеличили возрастной порог — раньше у них помогали детям до 4 лет, с января 2019 года будут помогать детям до 7 лет. После автономизации медучреждение сохраняет текущее финансирование, но может перераспределять средства, работать в других направлениях. 

Но тех, у кого есть план, мало. Некоторые из тех, кто сейчас автономизировался, не совсем понимают, зачем они это сделали. Понимают, что есть требование НСЗУ — стать коммунальным предприятием, а что дальше — непонятно.

Есть те, кто ждёт, кто хочет посмотреть, как у других получится, и потом запрыгнуть в последний вагон. Мол, пусть другие понабивают шишки, время ещё есть. Есть те, кто думает, что реформу ещё отменят, чего спешить? Некоторые главные врачи боятся, что утратят должность или влияние. Рядовые врачи боятся, что их сократят, что поменяются условия, что придётся переучиваться. Это всё — боязнь перемен, а не принципиальная позиция «против».

Департаменты и управления здравоохранения останутся

Рисков закрытия больниц, которыми пугают противники реформы, нет. Но для оптимизации затрат медучреждения могут объединить в одно для экономии на затратах на администрацию, могут перепрофилировать. При этом они продолжат оказывать услуги пациентам.

Местные департаменты и управления здравоохранения останутся. Они будут анализировать результаты работы медучреждений. На них останется часть общественного здоровья, профилактики и функции в случаях, не дай бог, вспышек эпидемий. Могут остаться местные программы, например, комплексная «Здоровье Слобожанщины». Их нужно разрабатывать, отслеживать индикаторы. Это — работа департаментов и управлений. Сейчас они не до конца понимают свою новую функцию, опасаются, что будут не нужны.

На каждый вопрос об автономизации уже дан ответ

Сейчас у врачей много вопросов, а в сети есть много информации. Есть методические рекомендации МОЗ, в разработке которых мы участвовали, — там понятный алгоритм действий, ответы на вопросы, примеры документов. Есть ещё один полезный инструмент — инструкция «Как без риска автономизировать больницу». Там всё описано — сроки, риски, рекомендации, преимущества. Многие обращаются ко мне, объясняю всё с самых азов.

Для медицины настал сложный и важный период, и нужно пройти его правильно.

Автор: Елена Хитрова, юристка Харьковской экспертной группы поддержки медреформы, ILF.