Прозорість в сфері охорони здоров’я: недоліки та невдачі медреформи

Нова влада в Україні декларує продовження розпочатих реформ. Медична реформа, що реалізується впродовж останніх кількох років, потребує оцінки. Адже сліпе слідування маршрутом, визначеним попередниками, викликає певні перестороги. 

З жовтня минулого року громадська організація «Волонтерська ініціатива «Станція Харків» реалізує проект «Підтримка прозорості сфери охорони здоров’я Східної України». Проект реалізується завдяки фінансовій підтримці «Національного фонду демократії» (США). Метою цього проекту є сприяння реалізації медичної реформи в Харківській області. В рамках Проекту була здійснена оцінка перших результатів Медичної реформи. Це оцінювання дозволило виявити певні недоліки в здійсненні Медичної реформи в Україні.

Одним із найбільш відомих напрямків реформування є забезпечення пацієнтів безкоштовними ліками. Спеціально для цього в країні реалізовується урядова програма «Доступні ліки» — пацієнти із найбільш поширеними діагнозами мають змогу за рецептами від лікарів безкоштовно (або із доплатою) отримати медикаменти в аптеках, які беруть участь у цій програмі. Для забезпечення такої можливості аптеки, які беруть участь в програмі, отримують з Державного бюджета компенсацію за спеціальною процедурою — реімбурсацією.

Проте, впродовж одного року процедура здійснення реімбурсації змінювалася двічі. Спочатку вона здійснювалася через поліклініки, потім через органи місцевого самоврядування, і нарешті — через Національну службу здоров’я України. Кожного разу виконавці цієї процедури змушені були засвоювати її наново, кожного разу доводилося укладати нові контракти.

Звісно, під час зміни процедури реімбурсації її здійснення призупинялася — громадяни не мали можливості реалізовувати своє законне право на безкоштовні ліки. А посадові особи медичних закладів та органів влади тричі впродовж одного року змушені були навчатися новій процедурі. Такий спосіб здійснення реформи важко назвати успішним — в цивілізованих країнах спочатку знаходять оптимальний спосіб здійснення процедури (проводять дослідження, моделюють ситуації, якщо треба — проводять експерименти), а потім впроваджують остаточно визначену процедуру. Але в Україні вирішили повчитися на помилках.

До організаційної плутанини додалася неефективна інформаційна кампанія. Громадяни України були недостатньо проінформовані про Медичну реформу. Внаслідок цього противникам реформи вдалося сформувати у населення негативне ставлення до реформи. Але набагато більш шкідливим виявилася необізнаність населення зі своїми правами та можливостями, які надає Медична реформа. За оцінкою команди Проекту, близько 40% населення Харківської області не знають про свої права, які виникають в них завдяки Медреформі (в Харкові ситуація трохи краще, ніж в усій іншій області).

Таке неналежне інформування населення вкупі із організаційними негараздами за програмою «Доступні ліки» призвело до гальмування іншого напрямку медичної реформи — трансформації надання первинної медичної допомоги. Реформа передбачає зміну системи фінансування мережі закладів первинної медичної допомоги. Впроваджується принцип «гроші ходять за пацієнтами», для чого громадяни повинні укласти декларації із лікарями, які надаватимуть їм первинну медичну допомогу. Саме лікар первинної медичної допомоги уповноважений виписати своєму пацієнту рецепт, за яким пацієнт безкоштовно отримає в аптеці медикаменти за урядовою програмою «Доступні ліки». Але через неналежне інформування багато людей не знають про таку можливість. Тому вони взагалі не бачать необхідності підписувати декларацію з лікарем.

Окремою проблемою є низька якість медикаментів, що безкоштовно надаються громадянам за урядовою програмою «Доступні ліки». В гонитві за дешевизною Міністерство охорони здоров’я принесло в жертву якість. Найдешевші ліки доволі нечасто є найкращими. Закуплені за процедурою тендера ліки через свою дешевизну дуже часто є малоефективними та не завжди підходять для пацієнтів. Більше того, включені до списку безкоштовних ліки не просто малоефективні, а іноді ще й призводять до негативних наслідків.

Не набагато кращою є ситуація і за іншим напрямком Медичної реформи, про який вже згадувалося — надання первинної медичної допомоги (ПМД). Незважаючи на в цілому прогресивний характер цього напрямку, деякі технічні моменти здійснення реформи ставлять під сумнів якість результату. Наявна нормативно-правова база реформи не передбачає належного контролю за дотриманням вимог до надання ПМД.

Так, наприклад, згідно Порядку, затвердженого наказом МОЗ №459 від 26 квітня 2017 р. (п. 2), контроль за розміщенням та щотижневим оновленням на інформаційних стендах у закладах охорони здоров’я інформації щодо наявності лікарських засобів повинні здійснювати керівники структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних державних адміністрацій. Однак, у облдержадміністрацій немає правових підстав для такого контролю, оскільки законодавство України майже не передбачає санкцій за неінформування пацієнтів. До того ж, заклади охорони здоров’я, що надають ПМД, знаходяться у комунальній власності, а тому ОДА не має на них жодних важелів впливу. Крім того, у ОДА немає ресурсних можливостей для здійснення такого контролю: НСЗУ не інформує ОДА про укладені договори про надання ПМД, в ОДА відсутній персонал, який можна виділити для щотижневого проведення такого контролю.

Не сприяє успішній реалізації Медичної реформи і відсутність вимог щодо строків виконання деяких процедур та настанов. Так, наприклад, наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26 квітня 2017 р. №459 передбачає наявність в закладах охорони здоров’я інформаційних стендів. Наказ визначає місце розташування такого стенду, детально регламентує його розмір (вказаний у міліметрах!) та навіть шрифт тексту, яким повинна подаватися інформація. Але наказ не визначає строків, впродовж яких цей стенд повинен бути виготовлений. Така «дірка» в нормативній базі дозволяє керівникам медичних закладів та відповідальним особам заявляти, що ця настанова «перебуває в стадії виконання — стенд буде виготовлено найближчим часом».

Аналогічною є ситуація із офіційними веб-сайтами медичних закладів. Одночасно кілька нармативно-правових актів містять вимогу розміщувати певну інформацію на сайті медичного закладу (наказ МОЗ від 2 червня 2016 р. №509, від 19 березня 2018 р. №503 та ін.). Проте, в цих документах не вказані кінцеві строки виконання цієї настанови. Неврегульованість цього моменту дозволяє фактично ігнорувати обов’язок медзакладів інформувати громадян. Керівники медичних установ та посадові особи, відповідальні за оприлюднення інформації, посилаються на необхідність часу на виконання цієї настанови, а фактично – консервують ситуацію інформаційної закритості установи.

Відсутність строків виконання призводить не тільки до інформаційної закритості, але й до цілком матеріальних збитків громадян. Зокрема, чудова ідея про безкоштовне надання породіллям одноразової натуральної допомоги «Пакунок малюка» (більш відомої під своєю побутовою назвою «Baby-box») була відчутно скорегована в гірший бік недоліками у її реалізації. Постанова Кабінету Міністрів України від 20 червня 2018 р. №512, якою впроваджено видачу «Пакунків малюка», не визначає строків видачі цих комплектів породіллям. На практиці це призводить до того, що цей Baby-box доходить до отримувача вже після народження (командою Проекту спостерігалися випадки, коли це відбувалося через місяць після народження). Проте, потреба в дитячих товарах, які входять до цих комплектів, виникає відразу при народженні. Тому батьки не чекати цієї допомоги, а самі купували всі необхідні речі. Звісно, такий недолік зводив нанівець всі старання Уряду покращити побутове забезпечення молодих матерів. Дуже неприємно, що все це відбувалося через маленьку технічну дрібничку в офіційних документах. Можливо, не останню роль в цій ситуації відігравав ще й той факт, що видача Baby-box взагалі не сприймається чиновниками компонентом медичної реформи та перебуває в сфері компетенції Міністерства соціальної політики.

Значною проблемою при здійсненні Медичної реформи є відсутність визначення джерел фінансування деяких важливих процесів та процедур. Так, наприклад, жоден офіційний документ не визначає, звідки медичні заклади повинні отримати фінансування для створення вже згаданих інформаційних стендів та офіційних сайтів. Тому нечасто для забезпечення функціонування цих каналів інформування використовуються кошти відповідних бюджетів. Це змушує керівників медичних установ самостійно знаходити гроші, необхідні для виконання міністерських наказів. А це, в свою чергу, сприяє збереженню в закладах охорони здоров’я усіляких «благодійних фондів», для наповнення яких лікарів змушують фактично займатися здирництвом з пацієнтів. Звісно, така ситуація аж ніяк не сприяє успіху Медреформи та подоланню корупції в медичній сфері.

Показником недостатньої успішності реформи варто вважати її інституційну суперечливість. Реформування призвело до прямого порушення прав місцевого самоврядування. Реалізація принципу «гроші ходять за пацієнтом» передбачала відмінності у фінансуванні надання ПМД особам, які уклали декларації із лікарями, та громадянами, які не поспішили зробити це. Відповідно до цього в закладах охорони здоров’я були сформовані «зелені списки» та «червоні списки» надання ПМД, які фінансувалися з Державного бюджету в різному обсязі.

Скасування з 1 квітня 2019 р. фінансування «червоних списків» з Державного бюджету змушує органи місцевого самоврядування фінансувати медичну допомогу громадянам, які не уклали декларації про надання ПМД, з місцевих бюджетів. Але в ході Медреформи не були внесені зміни до законодавства про самоврядування. Тому передбачений пунктом 1 частини «б» статті 32 закону «Про місцеве самоврядування в Україні» обов’язок органів місцевого самоврядування забезпечити доступність та безоплатність медичного обслуговування на відповідній території скасований не був. Відтак, комунальні заклади охорони здоров’я змушені надавати медичну допомогу громадянам незалежно від факту укладення ними Декларацій про надання ПМД. Але охорона здоров’я є делегованим повноваженням органів місцевого самоврядування. Тому згідно закону «Про місцеве самоврядування в Україні» держава зобов’язана профінансувати діяльність органів місцевого самоврядування з надання медичної допомоги. Таки чином, припинення державного фінансування надання ПМД за «червоними списками» є прямим невиконанням зобов’язань держави та грубим порушенням прав місцевого самоврядування.

В цілому, оцінка успішності Медичної реформи змушує визнати, що, незважаючи на загальний позитивний результат цієї соціальної трансформації, має місце цілий ряд недоліків. Наявність цих негараздів викликана переважно технічними недопрацюваннями у окремих офіційних документах МОЗ. Ці дрібні та прикрі недоліки на практиці призводять до значних ускладнень в реалізації реформи та сприяють негативному сприйняттю реформи населенням України. Тому подальшій реалізації Медичної реформи повинна передувати кропітка та обережна робота по вдосконаленню нормативно-правової бази реформи та виправленню помилок, що були припущені МОЗ.